Ankieta

Poniatowscy Komnata urody

Szanujemy czas naszych klientów.

W trosce o jakość prowadzonych usług prosimy o punktualne stawianie się na wyznaczony termin. Jeżeli pacjent nie może się stawić na umówiony termin należy powiadomić o tym telefonicznie, nie później niż dzień przed zabiegiem. W przeciwnym razie zabieg przepadnie.

.............................................................. .…… .......... ............................
Nazwisko i imię pacjenta: lat: tel: Data:

ANKIETA DLA PACJENTA ZGŁASZAJĄCEGO SIĘ NA ZABIEG MASAŻU

1. Proszę wymienić choroby które leczy się Pan(i) obecnie:

............................................................................................................................................................................

2. Czy w okresie ostatnich 5 lat był Pan(i) leczony na choroby nowotworowe?. (właściwe zaznaczyć )

󠇏tak 󠇏 󠇏 󠇏󠇏nie󠇏

3. czy jest pan(i) uczulana na jakiekolwiek środki poślizgowe lub wyciągi olejków

eterycznych?:

............................................................................................................................................................................

4. Czy posiada Pan(i) zmiany skórne (np. kurzajki, liszaj itp. – które mogą się przenieść) Jeżeli tak to czy znajdują się na obszarach które będą masowane: ręce, stopy, nogi, plecy.

………………………………………………………………………………………………………………….

Oświadczam, że zrozumiałem/am w/w pytania, udzielone odpowiedzi są zgodne ze stanem faktycznym. Pomimo występowania wymienionych przeze mnie w pkt. 1 chorób oraz/lub potwierdzenia pkt.2 potwierdzam chęć skorzystania z usługi masażu na własną odpowiedzialność.

….......................................................…………………..

Data i czytelny podpis pacjenta

ZGODA NA UDZIELENIE MASAŻU¹

Wyrażam zgodę na wykonanie przez komnata urody Poniatowscy masażu:

󠇏tak 󠇏 󠇏 󠇏󠇏nie󠇏 󠇆

Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem korzystania usługi masażu oferowanemu przez PONIATOWSCY ADAM PONIATOWSKI A także z przeciwskazaniami i wpływem masażu na organizm człowieka. Wyrażam świadomą zgodę na odbycie zabiegów masażu i jednocześnie potwierdzam , że nie zataiłem/am stanu mojego zdrowia który mógłby wykluczyć mnie z korzystania z usług masażu.

Zobowiązuję się zgłosić MASAŻYŚCIE każdą zmianę stanu zdrowia wynikłą w trakcie udzielania zabiegów.

….......................................................…

Data i czytelny podpis pacjenta

Podstawa prawna:

¹Art. 15-19 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ( Dz.U. z 2009 r. nr 52, poz. 417 z późn. Zm.).

PRZECIWWSKAZANIA DO MASAŻU

W większości przypadków masaż jest zabiegiem bezpiecznym. Osoby, których dotyczy jedna z wymienionych niżej sytuacji, nie powinny poddawać się masażowi.

· Spożywanie alkoholu przed masażem jest niewskazane.

· Powinno się najpóźniej na półtorej godziny przed masażem spożyć posiłek.

Przeciwwskazania do masażu klasycznego, relaksacyjnego:

· wszystkie stany chorobowe przebiegające z wysoką temperaturą ciała (powyżej 38° C), ostre i podostre stany zapalne,

· przerwanie ciągłości skóry, wczesny okres po złamaniach, skręceniach i zwichnięciach,

(W takich przypadkach można masować poszczególne zdrowe stawy)

· wszelkiego rodzaju zmiany dermatologiczne,

· blizny, stłuczenia, stany zapalne skóry, żylaki

(W takich przypadkach można masować tylko zdrowe części ciała)

· alergie na stosowane do masażu kosmetyki,

· krwotoki lub tendencje do ich wystąpienia,

· niewyrównane wady serca, tętniaki, świeże zakrzepy, świeży zawał serca,

· nowotwory złośliwe i niezłośliwe,

· pourazowe wylewy w stawach i mięśniach (do 3 dni od urazu)

· zapalenia żył

· zapalenie szpiku kostnego z przetokami,

· jamistość rdzenia,

· okres pierwszego trymestru i ostatniego miesiąca ciąży,

· okres ciąży z powikłaniami,

· wszystkie przypadki wymagające interwencji chirurgicznej,

· osoby po zabiegach operacyjnych.

(Masaż można wykonać 12 miesięcy po zabiegu jeśli był poważny i 6 miesięcy po mniejszym, jeżeli blizny są dobrze zagojone)

· choroba wrzodowa z krwawieniami,

· kamica wątrobowa i nerkowa.

Szczegółowe przeciwwskazania do masażu

UKŁAD ODDECHOWY

· Gruźlica

· Stany zapalne ostre (zapalenie płuc, oskrzeli)

· Choroby zakaźne

· Zmiany nowotworowe

· Dychawica oskrzelowa w czasie napadów

UKŁAD POKARMOWY

· Pęknięcie wrzodu żołądka i wrzodu dwunastnicy

· Zapalenie trzustki

· Wirusowe zapalenie wątroby

· Zapalenie pęcherzyka żółciowego

· Stany zapalne dróg żółciowych

· Zapalenie wyrostka robaczkowego

· Zapalenie otrzewnej

· Schorzenia o podłożu pasożytniczym

· Zmiany nowotworowe

· Zmiany grożące przerwanie ciągłości jelit

UKŁAD KRĄŻENIA

· Stan po przebytym zawale serca (2tyg)

· Zaawansowana miażdżyca naczyń wieńcowych

· Świeże stany zapalne zastawek i serca

· Niewyrównane wady serca

· Dusznica bolesna w czasie napadu

· Nadciśnienie (! 110 rozkurczowe !)

· Choroby naczyń obwodowych

· Skaza naczyniowa

· Zaawansowana miażdżyca naczyń

Obwodowych

· Żylaki ze zmianami skórnym

· Żylaki w miejscu występowania

· Zakrzepowe zapalenie żył (6 miesięcy po stanie zapalnym)

· Choroba Birgera III°IV°

· Choroba Reunalda III°IV°