Ankieta - Poniatowscy | Salon kosmetyczny Częstochowa

Przejdź do treści
Poniatowscy  Komnata urody
Szanujemy czas naszych klientów.
W trosce o jakość prowadzonych usług prosimy o punktualne stawianie się na wyznaczony termin. Jeżeli pacjent nie może się stawić na umówiony termin należy powiadomić o tym telefonicznie, nie później niż dzień przed zabiegiem. W przeciwnym razie zabieg przepadnie.
 
 
..............................................................                   .……                                   ..........                                 ............................
 
Nazwisko i imię pacjenta:                       lat:                                  tel:                                    Data:
 
ANKIETA DLA PACJENTA ZGŁASZAJĄCEGO SIĘ NA ZABIEG MASAŻU
 
 1.    Proszę wymienić choroby które leczy się Pan(i) obecnie:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
2.    Czy w okresie ostatnich 5 lat był Pan(i) leczony na choroby nowotworowe?.     (właściwe zaznaczyć )
󠇏tak 󠇏 󠇏 󠇏󠇏nie󠇏

3.   czy jest pan(i) uczulana na jakiekolwiek środki poślizgowe lub wyciągi olejków
           eterycznych?:        
............................................................................................................................................................................
4.     Czy posiada Pan(i) zmiany skórne (np. kurzajki, liszaj itp. – które mogą się przenieść) Jeżeli tak to czy znajdują się na obszarach które będą masowane: ręce, stopy, nogi, plecy.
               ………………………………………………………………………………………………………………….
 
 
 
Oświadczam, że zrozumiałem/am w/w pytania, udzielone odpowiedzi są zgodne ze stanem faktycznym. Pomimo występowania wymienionych przeze mnie w pkt. 1 chorób oraz/lub potwierdzenia pkt.2 potwierdzam chęć skorzystania z usługi masażu na własną odpowiedzialność.
 
 
….......................................................…………………..
 
Data i czytelny podpis pacjenta
 
 
 
 
ZGODA NA UDZIELENIE MASAŻU¹
 
Wyrażam zgodę na wykonanie  przez komnata urody Poniatowscy masażu:   
 
 
󠇏tak 󠇏 󠇏 󠇏󠇏nie󠇏    󠇆
 
 
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem korzystania usługi masażu oferowanemu przez PONIATOWSCY ADAM PONIATOWSKI A także z przeciwskazaniami i wpływem masażu na organizm człowieka. Wyrażam świadomą zgodę na odbycie zabiegów masażu i jednocześnie potwierdzam , że nie zataiłem/am stanu mojego zdrowia który mógłby wykluczyć mnie z korzystania z usług masażu.
 
Zobowiązuję się zgłosić MASAŻYŚCIE każdą zmianę stanu zdrowia wynikłą w trakcie udzielania zabiegów.
 
 
           ….......................................................…
 
Data i czytelny podpis pacjenta
 
 
 
 
 
Podstawa prawna:
 
¹Art. 15-19 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ( Dz.U. z 2009 r. nr 52, poz. 417 z późn. Zm.).
 
 

 
PRZECIWWSKAZANIA DO MASAŻU
 
W większości przypadków masaż jest zabiegiem bezpiecznym. Osoby, których dotyczy jedna z wymienionych niżej sytuacji, nie powinny poddawać się masażowi.
·         Spożywanie alkoholu przed masażem jest niewskazane.
·         Powinno się najpóźniej na półtorej godziny przed masażem spożyć posiłek.
    
Przeciwwskazania do masażu klasycznego,   relaksacyjnego:
·            wszystkie   stany chorobowe przebiegające z wysoką temperaturą ciała (powyżej 38° C),   ostre i podostre stany zapalne,
·            przerwanie   ciągłości skóry, wczesny okres po złamaniach, skręceniach i zwichnięciach,
(W takich przypadkach   można masować poszczególne zdrowe stawy)
·            wszelkiego   rodzaju zmiany dermatologiczne,
·            blizny,   stłuczenia, stany zapalne skóry, żylaki
(W takich przypadkach   można masować tylko zdrowe części ciała)
·            alergie   na stosowane do masażu kosmetyki,
·            krwotoki   lub tendencje do ich wystąpienia,
·            niewyrównane   wady serca, tętniaki, świeże zakrzepy, świeży zawał serca,
·            nowotwory   złośliwe i niezłośliwe,
·            pourazowe   wylewy w stawach i mięśniach (do 3 dni od urazu)
·            zapalenia żył
·            zapalenie   szpiku kostnego z przetokami,
·            jamistość rdzenia,
·            okres   pierwszego trymestru i ostatniego miesiąca   ciąży,
·            okres   ciąży z powikłaniami,
·            wszystkie   przypadki wymagające interwencji chirurgicznej,
·            osoby   po zabiegach operacyjnych.
(Masaż można wykonać   12 miesięcy po zabiegu jeśli był poważny i 6 miesięcy po mniejszym, jeżeli   blizny są dobrze zagojone)
·            choroba   wrzodowa z krwawieniami,
·            kamica   wątrobowa i nerkowa.
Szczegółowe przeciwwskazania do masażu
UKŁAD ODDECHOWY
·            Gruźlica
·            Stany   zapalne ostre (zapalenie płuc, oskrzeli)
·            Choroby   zakaźne
·            Zmiany   nowotworowe
·            Dychawica   oskrzelowa w czasie napadów
UKŁAD POKARMOWY
·            Pęknięcie   wrzodu żołądka i wrzodu dwunastnicy
·            Zapalenie   trzustki
·            Wirusowe   zapalenie wątroby
·            Zapalenie   pęcherzyka żółciowego
·            Stany   zapalne dróg żółciowych
·            Zapalenie   wyrostka robaczkowego
·            Zapalenie   otrzewnej
·            Schorzenia   o podłożu pasożytniczym
·            Zmiany   nowotworowe
·            Zmiany   grożące przerwanie ciągłości jelit
UKŁAD KRĄŻENIA
·            Stan   po przebytym zawale serca (2tyg)
·            Zaawansowana   miażdżyca naczyń wieńcowych
·            Świeże   stany zapalne zastawek i serca
·            Niewyrównane   wady serca
·            Dusznica   bolesna w czasie napadu
·            Nadciśnienie   (! 110 rozkurczowe !)
·            Choroby   naczyń obwodowych
·            Skaza   naczyniowa
·            Zaawansowana   miażdżyca naczyń
Obwodowych
·            Żylaki   ze zmianami skórnym
·            Żylaki   w miejscu występowania
·            Zakrzepowe   zapalenie żył (6 miesięcy po stanie zapalnym)
·            Choroba   Birgera III°IV°
·            Choroba   Reunalda III°IV°
Ta strona używa plików cookies (cisteczka). Polityka Prywatności | Copyright © 2018 Adam Poniatowski
Wróć do spisu treści